Von der Trage zurück in den Wettkampf

Für die Sportpraxis stellt sich bei einer Verletzung – nach ärztlicher Diagnose und der sich daraus ergebenden Planung der notwendigen Therapie – für Athleten, Trainer, Vereinsverantwortliche sowie für Ärzte und Therapeuten die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt für die Rückkehr des Athleten in den Wettkampf. Oftmals liegen Wunsch und Realität diesbezüglich weit auseinander.

Um Rezidivverletzungen zu vermeiden, gilt es, einen Konsens zwischen den am Rehabilitationsprozess beteiligten Professionen herzustellen und auf standardisierte Testverfahren zurückzugreifen. Die Auswahl der Testverfahren sollte dabei stets an das sportartspezifische Anforderungsprofil angelehnt sein. Nicht nur die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit muss im Vordergrund stehen, sondern auch die Erkennung, Vermeidung und die Eliminierung von Defiziten, die als Folgen der Verletzung auftreten können. Betrachtet man den gesamten Rehabilitationsprozess, so stellt die sukzessive Belastungssteigerung in sämtlichen Phasen der Rehabilitation eine große Herausforderung dar.

Aus diesem Grund sollten spezielle Screeningstufen beachtet werden (vgl. Abb. 1):

Screeningstufen

Pre-Injury-Screening (P-I-S):

Eine prospektive Datenerfassung im Sinne eines P-I-S liefert wichtige leistungsdiagnostische Referenzwerte des unverletzten Athleten, bevor es überhaupt zu einer Verletzung kommt. Hier besteht bereits die Möglichkeit der Intervention bei Defiziten, die als Prädiktoren für Verletzungen gelten, sodass geeignete Präventivmaßnahmen abgeleitet werden können.

Return-to-Activity (R-T-A):

R-T-A bezeichnet den Übergang von der klinischen Versorgung hin zum Rehabilitationstraining (VBG, 2015). Klinische Untersuchungen zeigen, ob der Athlet mit dem allgemeinen Rehabilitationstraining beginnen kann. Der Fokus liegt auf der Wiedererlangung von Stabilität und Beweglichkeit mit dem Ziel der kontrollierten Ausübung grundlegender Bewegungsmuster.

Return-to-Sport (R-T-S):

Als R-T-S-Phase wird die Zeitspanne vom Beginn der sportartspezifischen Rehabilitation bis zum individualisierten und uneingeschränkten Mannschaftstraining bezeichnet (VBG, 2015).

Der Sportler muss in der Lage sein, bereits grundlegende subjektive und objektive Anforderungen (z. B. isokinetisches Training in der offenen Kette, Kontrolle der Beinachse bei Sprüngen) zu erfüllen. Die Trainingsinhalte orientieren sich verstärkt an dem Anforderungsprofil der Sportart und finden zunehmend auf dem Spielfeld statt, um den Athleten an die sportartspezifischen Belastungen heranzuführen.

Ein progressiver Belastungsaufbau unter Anleitung von Athletiktrainern, Rehatrainern und/oder Physiotherapeuten ist hier essenziell.

Die sportartspezifischen Übungen müssen koordiniert ausgeführt und von der geschädigten Struktur toleriert werden, ohne dass strukturelle Überlastungszeichen wie Schwellungen oder Schmerzen auftreten. Im eingeschränkten Mannschaftstraining wird bewusst noch auf Körperkontakt verzichtet und der Athlet nur punktuell und limitiert eingesetzt.

Return-to-Play (R-T-P):

R-T-P verfolgt die Weiterführung des erfolgreichen Übergangs vom limitierten und stark individualisierten Mannschaftstraining hin zur uneingeschränkten Teilnahme am Mannschafts- bzw. Wettkampftraining und beendet gleichzeitig die Phase der Arbeitsunfähigkeit (VBG, 2015; Hoffmann & Krutsch, 2016).

Die Entscheidung über die Spielfähigkeit wird interdisziplinär auf der Basis einer umfassenden Testserie von allen am Rehaprozess beteiligten Verantwortlichen (z. B. betreuender Arzt, Physiotherapeut, Athletik- bzw. Rehatrainer, Sportpsychologe) gemeinsam getroffen (Bloch, Klein, Luig & Riepenhof, 2017).

Return-to-Competition (R-T-C):

R-T-C beschreibt den gesamten Rehabilitationsprozess vom Zeitpunkt der Verletzung bis zum Zeitpunkt der Rückkehr  in den Wettkampf. Ob, wann und in welchem Umfang ein Athlet nach positiver Return-to-Play-Entscheidung im Wettkampf wieder eingesetzt wird, entscheidet in der Regel nun der Trainer. Ein Feedback und eine Abstimmung mit dem medizinischen Betreuerstab und dem Athleten selbst sind allerdings ausdrücklich zu empfehlen (Hoffmann & Krutsch, 2016).

Auch durch ein noch so ausgeklügeltes Sytem wie 'Return to Sport' kann der individuelle Heilungsprozess nicht beschleunigt werden. Auch Monate nach einer Verletzung, z. B. nach Ruptur des vorderen Kreuzbands (V-K-B-Ruptur) und einer anschließenden Operation, finden Wundheilungs- und Umbauprozesse im Bereich der verletzten Struktur statt und infolgedessen treten Defizite in den Bereichen Propriozeption, Muskelkraft und neuromuskuläre Ansteuerung auf (VBG, 2015). Daraus resultiert die Notwendigkeit eines Assessment-Tools, um diese Defizite zu überprüfen und den verletzten Athleten nicht zu früh in den Spielbetrieb zu integrieren. Gerade im Bereich einer vorderen Kreuzbandruptur ist das Re-Rupturrisiko in den ersten zwei Jahren (insbesondere in den ersten zwölf Monaten ) am größten (Bloch, Klein, Luig & Riepenhof, 2017).

Return-to-Play-Diagnostik

Der alleinige Blick auf den zeitlichen Verlauf einer Verletzung ist für eine gewissenhafte Entscheidung über eine sichere Rückkehr des Athleten in den Wettkampfsport nicht ausreichend, da die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt nicht nachhaltig geklärt ist (vgl. Abb. 2).

Dieses mangelhafte Vorhandensein an weiteren Empfehlungen bestätigt die Notwendigkeit, anhand objektiver Kriterien eine Entscheidung treffen zu können, wohlwissend, dass eine erneute Verletzung nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden kann, da niemals alle Risikofaktoren beeinflusst werden können.

Grundsätzlich gilt: Je mehr Risikofaktoren vorliegen und je stärker deren Ausprägung ist, desto höher ist das Risiko einer erneuten Verletzung. Neben der klinischen bzw. ärztlichen Untersuchung sind sportwissenschaftliche/sporttherapeutische Tests im Sinne eines Assessment-Tools notwendig.

Assessment-Tools

Klinische Voruntersuchung

Die klinische Voruntersuchung sollte aus Palpation, Bewegungsfunktions- und Stabilitätsuntersuchungen sowie einem Isokinetik-Test bestehen.

Eine isokinetische Untersuchung gibt Aufschluss über die spezifischen Kraftverhältnisse des Athleten. Hierzu werden vergleichende Testdaten zwischen Agonist und Antagonist sowie zwischen verletzter und nicht-verletzter Seite erhoben. Anhand dieser Daten können Aussagen bezüglich muskulärer Dysbalancen, muskulärer Defizite sowie eventueller Ansteuerungsprobleme getroffen werden. Asymmetrien gelten als Prädiktoren einer möglichen Wiederverletzung (vgl. Abb. 3).

Posturale Kontrolle (P-K)

Als Test zur Überprüfung der P-K und der damit in Verbindung stehenden Propriozeption eignet sich der modifizierte „Star Excursion Balance Test“ (VBG, 2015).

Durch diesen Test kann eine Aussage über eine zielgerichtete Reichweitendistanz getroffen werden, deren Defizite sich negativ auf dynamische Zielbewegungen bei der Sprung- und Bewegungsqualität auswirken und somit im Zusammenhang mit einem erhöhten Verletzungsrisiko stehen.

Sprungtests

Sprungtests sollten sowohl beidbeinig als auch einbeinig durchgeführt werden. Seiten- und Leistungsdefizite, z. B. in Knieachse oder Sprunggelenk, stehen in direktem Zusammenhang mit der Entstehung von Verletzungsmechanismen.

Gerade unilaterale Landungsvorgänge sind die Basis in vielen Sportarten und stellen einen der Hauptverletzungsmechanismen dar (Bloch, Klein, Luig & Riepenhof, 2017).

Schnelligkeit

Ein gutes Niveau dieser motorischen Fähigkeit spielt eine wichtige Rolle im Bereich der motorischen Leistungsfähigkeit. Tests dienen dazu, neuromuskuläre Defizite aufzudecken. Hierzu wird beispielsweise der sogenannte Tapping-Test genutzt, der Erkenntnisse über Geschwindigkeit und Präzision feinmotorischer Bewegungen liefert.

Agilität

Durch Agilitätstests werden Situationen simuliert, die sehr nah an den Verletzungsmechanismus und das sportartspezifische Anforderungsprofil heranreichen (VBG, 2015). Hierbei werden Richtungswechsel, Start-/Stoppbewegungen sowie unvorhergesehene Bewegungsabläufe simuliert, die an die Wettkampfsituation angelehnt sind (Bloch, Klein, Luig & Riepenhof, 2017).

Ermüdungsprovokation

Aufgrund von Ermüdung kommt es häufig zu einem starken Abfall der Leistungsfähigkeit im Seitenvergleich, der posturalen Kontrolle und der Bewegungsqualität, wodurch das Verletzungsrisiko steigt. Daher ist es notwendig, Tests auch unter Ermüdungsprovokation stattfinden zu lassen (vgl. Abb. 3).

Psychologische Assessment-Tools (P-A-Ts)

Zur Entscheidung, ob der Athlet sportfähig ist oder nicht, sollten P-A-Ts herangezogen werden. Diese geben Auskunft über motivationale Aspekte sowie Kontrollüberzeugungen des Athleten und über das aufgebaute Vertrauen in die verletzte Struktur bzw. weisen auf Ängste vor einer erneuten Verletzung hin (Bloch, Klein, Luig & Riepenhof, 2017). Oftmals empfohlen wird diesbezüglich der ACL-RSI-Fragebogen (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport after Injury Scale). Dieser sollte idealerweise präoperativ, vor der konservativen Behandlung sowie während des Rehabilitationsverlaufs regelmäßig angewendet werden. Athleten mit auffälligen Ergebnissen sollten sportpsychologisch betreut werden, um einen erfolgreichen Einstieg in den Wettkampfsport zu sichern.

Fazit

Bei der Frage, ob der Athlet wieder einsatzfähig ist, spielen zeitorientierte und objektive Kriterien eine zentrale Rolle. Die Durchführung einer Testbatterie, bestehend aus physiologischen, sportwissenschaftlichen und psychologischen Tests, ist hier von elementarer Bedeutung. Die Entscheidung über eine finale Rückkehr in den Wettkampfsport sollte von einem interdisziplinären Team getroffen werden. Ein regelmäßiges Monitoring in allen Phasen des Rehabilitationsprozesses eruiert individuelle Belastungen und Beanspruchungen des Athleten und sichert somit eine optimale Trainingssteuerung.

Auszug aus der Literaturliste

Andersen, M. & Williams, J. (1999). Athletic injury, psychosocial factors and perceptual changes during stress. Journal of Sports Sciences, 17, 735–741.
Baumeister, R., Bratslavsky, E., Finkenauer, C. & Vohs, K. (2001). Bad is stronger than good. Review of General Psychology, 5, 323–370.
Devantier, C. (2011). Psychological predictors of injury among professional soccer players. Sport Science Review, 20, 5–36.

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